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サービス名
公演名又はアーティスト名　
公演内容公演日：       月      日　開演時刻 ：                  
公演場所 ：
　 席種席位置又は整理番号 販売方法販売価格
例 S席スタンド1階30列151番.152番 2枚連番で20000円
1　 　 円
2 　　 円
3 　　 円
委託者氏名 　 必須
委託者住所郵便番号： 
住所：		 必須
連絡先 TEL : FAX : TEL必須
電子メール 　半角記入
振込先口座 銀行 店
口座番号
名義（カタカナ）
委託者氏名と同一の方の名義の口座に限ります。		 必須

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